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वरिष्ठ नागरिक तीर्थ यात्रा योजना 2019

(आवेदक का भामाशाह कार्ड धारक होना आवश्यक हैं)

आवेदन की अंतिम तिथि 28-07-2019 है|

आवेदक का फोटो
आवेदक का फोटो
राजस्थान सरकार
देवस्थान विभाग
वरिष्ठ नागरिक तीर्थ यात्रा योजना-2019 हेतु आवेदन पत्र
प्राप्ति दिनांक: भामाशाह: पंजीयन क्रमांक :
चयनित तीर्थ स्थलों के नाम:- 1 2 3
चयनित तीर्थ स्थलों के नाम (हवाई यात्रा हेतु):- 1 2 3
आवेदक का विवरण
आवेदक की श्रेणी
आवेदक का नाम पिता/पति का नाम
लिंग ईमेल आईडी
वर्तमान पता ,
पिनकोड दिव्यांग (निःशक्तजन)
संपर्क सूत्र दूरभाष मय एस.टी.डी. कोड -
मोबाईल नम्बर -
व्यवसाय आधार कार्ड नंबर
पत्रकार/मीडिया
जीवनसाथी/सहायक का विवरण
नाम जन्म दिनांक
मोबाइल न. -
पता
पूरा नाम  
दूरभाष नंबर  
वर्तमान पूर्ण पता  
पूरा नाम  
दूरभाष नंबर  
वर्तमान पूर्ण पता  
आवेदक द्वारा घोषणा
मैं पिता/पति का नाम उम्र वर्ष, निवासी सत्य निष्ठा के साथ घोषणा करता / करती हूँ कि :-
1. मैंने वरिष्ठ नागरिक तीर्थ यात्रा योजना 2019 के नियम व निर्देश पूर्णत: पढ़ / सुनकर समझ लिए है और मैं उनका पालन करूँगा / करुँगी |
2. मैं और जीवनसाथी आयकरदाता नहीं हैं |
3. मैं और जीवनसाथी केंद्र सरकार / राज्य सरकार / केन्द्र व राज्य सरकार के उपक्रम / स्थानीय निकाय में वर्तमान में कार्यरत कर्मचारी / अधिकारी नहीं हैं |
4. यात्रा के दौरान होने वाली किसी दुर्घटना अथवा कठिनाई के लिए मैं स्वयं उत्तरदायी हूँ| इसके लिए राज्य सरकार अथवा उसका कोई अधिकारी / कर्मचारी उत्तरदायी नहीं होगा |
5. यात्रा हेतु चयन, किसी व्यक्ति को यात्रा पर ले जाने हेतु शासन पर बाध्यकारी नहीं होगा | यात्रा हेतु चयन के उपरांत यदि मैं किसी कारणवश यात्रा में जाने में असमर्थ रहूँ तो मैं चयन की सूचना प्राप्त होते ही सम्बंधित सहायक आयुक्त देवस्थान विभाग को अवगत करा दूंगा अन्यथा स्थिति मैं मुझे आगामी यात्राओ के लिये अपात्र घोषित करने का अधिकार देवस्थान विभाग को रहेगा |
6. मैं यात्रा हेतु पूर्णतया स्वस्थ एवं शारीरिक रूप से सक्षम हूँ एवं किसी संक्रामक रोग से ग्रस्त नहीं हूँ | मार्ग में आने वाली स्वास्थ्य सम्बन्धी किसी भी कठिनाई के लिए मैं स्वयं जिमेदार रहूँगा |
7. इस योजना के अंतर्गत मैंने पूर्व में यात्रा नहीं की हैं यदि किसी भी समय यह पाया गया की मेरे द्वारा इस योजना के तहत पूर्व में यात्रा की हैं, तो मैं यात्रा पर हुआ सम्पूर्ण व्यय एवं उस पर 25 प्रतिशत राशी दण्ड स्वरूप राजकोष में जमा करूँगा | यदि मेरे द्वारा तीन माह के अन्दर उक्त राशी जमा नहीं करायी तो मेरे विरुद्ध आई.पी.सी. के अंतर्गत कारवाही की जा सकेगी |
दिनांक:- _____________________________
स्थान:- ______________________________
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सत्यापन
मैं पिता / पति का नाम उम्र वर्ष, निवासी सत्यनिष्ठा के साथ घोषणा करता / करती हूँ कि उपरोक्त बिंदु संख्या 1 से 7 तक दिया गया विवरण मेरे निजी ज्ञान के आधार पर सही एवं सत्य हैं | कोई तथ्य छिपाया नहीं गया है | यदि मेरे द्वारा प्रदान की गयी कोई जानकारी असत्य पाई जाती है तो मेरे विरुद्ध दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकेगी |
दिनांक:- _____________________________
स्थान:- ______________________________
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जीवनसाथी/सहायक की सहमति
मैं पिता / पति का नाम मुख्य यात्री श्री / श्रीमती के साथ तीर्थयात्रा पर जाने पर सहमति देता / देती हूँ |
दिनांक:- _____________________________
स्थान:- ______________________________
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(जीवनसाथी/सहायक)


Devasthan Department, Government of Rajasthan