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का विवरण
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| नाम
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जन्म दिनांक
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मोबाइल न. -
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विधान सभा का नाम
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| आवेदक का सहायक के साथ संबंध
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पता
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| कैटेगरी |
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| व्यवसाय
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कोविड-19 टीकाकरण?
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| पता
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का विवरण
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| नाम
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जन्म दिनांक
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मोबाइल न -
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विधान सभा का नाम
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| आवेदक का सहायक के साथ संबंध
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पता
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| कैटेगरी
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जनआधार
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| व्यवसाय
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कोविड-19 टीकाकरण?
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आवेदक द्वारा घोषणा
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| मैं
पिता/पति का नाम
उम्र
वर्ष,
निवासी
सत्य निष्ठा के साथ घोषणा करता / करती हूँ कि :-
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| 1. मैंने वरिष्ठ नागरिक तीर्थ यात्रा योजना
के नियम व निर्देश पूर्णत: पढ़ / सुनकर समझ लिए है और मैं उनका पालन करूँगा / करुँगी
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| 2. मैं और जीवनसाथी आयकरदाता नहीं हैं |
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| 3. मैं और जीवनसाथी केंद्र सरकार / राज्य सरकार / केन्द्र व राज्य सरकार के उपक्रम / स्थानीय निकाय में वर्तमान में कार्यरत कर्मचारी / अधिकारी नहीं हैं |
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| 4. यात्रा के दौरान होने वाली किसी दुर्घटना अथवा कठिनाई के लिए मैं स्वयं उत्तरदायी
हूँ| इसके लिए राज्य सरकार अथवा उसका कोई अधिकारी / कर्मचारी उत्तरदायी नहीं होगा |
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| 5. यात्रा हेतु चयन, किसी व्यक्ति को यात्रा पर ले जाने हेतु शासन पर बाध्यकारी नहीं
होगा | यात्रा हेतु चयन के उपरांत यदि मैं किसी कारणवश यात्रा में जाने में असमर्थ
रहूँ तो मैं चयन की सूचना प्राप्त होते ही सम्बंधित सहायक आयुक्त देवस्थान विभाग को
अवगत करा दूंगा अन्यथा स्थिति मैं मुझे आगामी यात्राओ के लिये अपात्र घोषित करने का
अधिकार देवस्थान विभाग को रहेगा |
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| 6. मैं यात्रा हेतु पूर्णतया स्वस्थ एवं शारीरिक रूप से सक्षम हूँ एवं किसी संक्रामक
रोग से ग्रस्त नहीं हूँ | मार्ग में आने वाली स्वास्थ्य सम्बन्धी किसी भी कठिनाई के
लिए मैं स्वयं जिमेदार रहूँगा |
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| 7. इस योजना के अन्तर्गत, पूर्व में यात्रा न किये जाने संबंधी आशय का स्वः घोषणा पत्र (Self Declaration) यात्री को देना होगा। यदि किसी भी समय यह पाया गया कि यात्री द्वारा इस शर्त का उल्लंघन किया गया है, तो उसके विरुद्ध नियमानुसार दण्डात्मक कार्यवाही की जाएगी|
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| 8. मेरा चयन हवाई यात्रा में होने पर, मैं नियमानुसार सहायक (जीवनसाथी के अतिरिक्त कोई अन्य) को यात्रा पर नहीं ले जाने हेतु सहमत हूँ|
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| दिनांक:- _____________________________
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| स्थान:- ______________________________
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सत्यापन
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| मैं
पिता / पति का नाम
उम्र
वर्ष,
निवासी
सत्यनिष्ठा के साथ घोषणा करता / करती हूँ कि उपरोक्त बिंदु संख्या 1 से 8 तक दिया गया
विवरण मेरे निजी ज्ञान के आधार पर सही एवं सत्य हैं | कोई तथ्य छिपाया नहीं गया है
| यदि मेरे द्वारा प्रदान की गयी कोई जानकारी असत्य पाई जाती है तो मेरे विरुद्ध दण्डात्मक
कार्यवाही की जा सकेगी |
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| दिनांक:- _____________________________
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| स्थान:- ______________________________
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| ____________________________
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जीवनसाथी/सहायक
की सहमति
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| मैं
पिता / पति का नाम
मुख्य यात्री श्री / श्रीमती
के साथ तीर्थयात्रा पर जाने पर सहमति देता / देती हूँ |
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| दिनांक:- _____________________________
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| स्थान:- ______________________________
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| ____________________________
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(जीवनसाथी/सहायक)
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